写于 2018-11-23 07:11:01| 亚洲城ca88手机登录地址| 基金
由Volpino,P Cangemi,R; Fiori,E; Cangemi,B;目前在非小细胞肺癌(NSCLC)和慢性阻塞性肺病(COPD)患者术后随访期间,非肿瘤性疾病的死亡率存在相当大的争议。本研究调查了心血管和呼吸系统死亡的发生率( CVR)导致COPD患者在肺切除术后接受NSCLC随访,并确定术前和术后危险因素方法共有398例轻度或中度COPD患者在肺切除术后接受NSCLC随访(中位数随访)对数据进行统计分析,以确定CVR术后死亡的发生率和预后因素。结果398例切除患者中,186例无肿瘤复发存活; 24/186(129%)死于CVR原因(急性呼吸衰竭,肺炎,肺栓塞,急性肺水肿,急性心肌缺血或中风)这24名患者预先存在冠状动脉疾病或心力衰竭的频率较高(P = 00003),预测术后FEV1结论研究结果表明,COPD和晚期NSCLC患者或接受完全肺切除术或另一肺部分切除的患者可能出现术后CVR死亡,其他危险因素为既往冠状动脉动脉疾病和/或心力衰竭,劳力性呼吸困难和预测的术后FEV1关键词:肺部肿瘤 - 肺部疾病,慢性阻塞性 - 癌,非小细胞肺,手术 - 随访 - 心血管疾病 - 死亡率肺部手术后的心肺并发症通常与早期发病率和死亡率相关的切除术由于增加而得到了广泛的研究肺癌高风险患者数量1-6未充分研究的是术后早期和晚期随访发生的发病率和死亡率以及与其发展相关的术前因素7-15呼吸衰竭,肺动脉高压,充血性心力衰竭和预期寿命缩短据报道,在严重慢性阻塞性肺病(COPD)和/或高龄患者的大肺切除术后发生了这种情况14,16,17罕见但惊人的临床结果还报道了肺切除术后综合征(支气管扭曲/压迫)和platypnea-orthodeoxia综合征(卵圆孔再造)16,18目前关于这些并发症的现有数据是有限的,很少有报道涉及复发性癌症以外的其他原因引起的术后发病率和死亡率的独立预测因素本研究的目的是调查死亡率来自患者的心血管和呼吸(CVR)原因COPD在非小细胞肺癌(NSCLC)肺切除术后接受随访,并确定术前和术后危险因素材料与方法1992年至2002年,正在进行的随访方案包括398名轻度或中度患者参加短期术前康复计划(戒烟,个体化呼吸运动和药物治疗)后,我科接受肺切除术的COPD患者无严重COPD患者(FEV1术前评估包括完整病史和体检,生化剖面,血清标志物,心电图,胸部X线摄影,全身计算机断层扫描(CT)扫描,骨扫描,痰细胞学检查,支气管镜检查和/或活检,以及肺部病变的活检或细胞学检查最终诊断基于组织病理学切除肺肿瘤分期使用UICC TNM委员会(1997)Pr。的现行标准进行评估对于手术,所有患者均进行常规动脉气体测量,肺活量测定和呼吸运动(6分钟步行或爬楼梯)测试使用最近的GOLD项目指征(I期或轻度COPD:FEV ^ sub)评估术前COPD严重程度的分类。 1 ^ / FVC 80%预测; II期或中度COPD:IIA:50%50 mm Hg)w使用医学研究委员会(MRC)呼吸困难量表记录劳力性呼吸困难20还进行了通气和灌注肺扫描以预测残余术后肺功能(PpFEV ^ sub 1 ^)并验证两肺中是否存在通气和/或灌注不匹配。将800 mL的ppFEVl视为截止值可切除性对于术前心肺危险因素,心脏病史(心肌梗死,心绞痛和心力衰竭)阳性和心电图异常的患者,通过经胸和/或经食管超声心动图研究完成心脏学评估。当认为有必要时,测量肺动脉楔压。所有病例均对纽约心脏病学会(NHYA)功能分类和美国麻醉医师协会(ASA)分类进行了回顾,切除包括有或没有楔形切除的肺叶切除术(271例),双叶切除术(32例),全肺切除术(80例)和完成全肺切除术(7例)或另一肺部分切除术(8例)一秒钟原发性肿瘤根据肺癌研究组的建议进行纵隔淋巴结清扫术,最近由Izbicki等人描述21切除边缘均为阴性,住院期间或肺切除后30天内的CVR发病率和死亡率被认为是手术新辅助治疗所有晚期疾病患者均进行化疗和/或放疗。未进行I-II期患者术前或术后化疗和/或放疗术后出院后随访(前3个月每6个月一次)年,此后每年)包括定期肺康复,预防性家庭氧疗(休息PaO ^ 2 ^ = 72 mm Hg)和控制饮食习惯除了在对照访问的体格检查,血清标志物,全身CT,骨扫描,痰细胞学检查和支气管镜检查,如有必要,还进行了重建肿瘤的案例说明进行了审查和操作所有随访的无癌患者均重新评估心肺疾病发病率随访期间发生的心血管和呼吸系统并发症死亡均记录为术后所有受试者均同意使用其个人数据,并表示他们已被告知数据被归类为“敏感信息”,并根据赫尔辛基宣言的原则,根据赫尔辛基宣言的原则,以科学方法和科学目的,匿名和集体地处理研究方案产生的数据。术后生存的概率由Kaplan-Meier方法,不包括所有398名患者的心血管和呼吸相关死亡Kaplan-Meier方法也被用于计算无癌生存患者CVR原因的死亡风险。对数秩检验,Mantel-Cox和广义Wilcoxon (Breslow)测试用于单变量统计数据比较w 95%置信区间单变量分析中与术后CVR死亡(CVRD)相关的变量通过应用Cox比例风险模型包括在多变量分析中。配对学生t检验和Fisher精确检验用于评估组间的相关性概率水平表I-NSCLC:个人系列(186例无癌症随访切除病例)*结果在研究的398名患者中,344名男性(864%)和54名女性中位年龄为614岁(范围35-78) I-II期患者的1年,5年和10年生存率分别为876%,498%和368%,III-IV期患者分别为643%,136%和10% (P = 0023)在随访期间,186例患者无癌症存活(I-II期中位生存时间为70个月,III-IV期为21个月); 24/186名患者(129%)死于CVR原因(表I)这24名患者的术后平均生存时间为45个月(范围2-134);平均死亡年龄为68岁(范围45-76)其余162例存活患者,作为对照组(CG),平均年龄为674岁(范围47-83)与肺切除程度有关早期和长期术后CVRD发生在所有类型的切除后,最常见的是完成全肺切除术和另一肺部分切除第二原发肿瘤(分别为428%和428%),最少经常在有或没有楔形切除的肺叶切除术后(738%)(P = 005)(表一) 在腺癌患者中观察到较低频率的CVRD(P = 0.04)。晚期患者(17例)发生CVRD(6例)的频率显着较高(P = 001与I-II期)所有患者均接受化疗和/或放疗,无明显CVR并发症早期患者未进行手术前或术后化疗和/或放疗。表II-NSCLC:186例无癌症患者的术前临床和功能状态病例表III-NSCLC:术后随访期间CVR死亡的心血管和呼吸系统原因(24例)CVRD发病率在中期(41-69岁)和老年(> 70岁)相似(167%vs 17%)在患者中观察到CVRD或并发症在男性中观察到CVRD的频率略高于女性(13-9%对比71%; P = 054)。在24例死于CVR原因的患者中比较术前临床和功能状态其余162例患者(CG)(表二)前一组包括在内患有先前冠状动脉疾病(CAD)和心力衰竭(P = 00003),劳力性呼吸困难(P = 00000)和PpFEV ^ sub 1 ^值显着较高的病史的患者30天的心脏手术并发症(暂时性低氧血症, 24例死于CVR原因的患者比对照组更常见肺炎,肺水肿,结肠缺血,症状性心律失常或心肌缺血(208%vs 99%; P = 0001)出院后,30例患有PaO ^ sub 2 ^ 2术后肺动脉高压的患者在3/10例ARF相关死亡和1/4死于肺炎的患者中共存。另外4例患者在肺炎后出现肺动脉高压综合征并存呼吸衰竭的潜在原因是通气/灌注不匹配和分流增加,术后FEV ^ sub 1 ^接近800 mL,残余肺储备不足,呼吸动力学改变,CO2产生增加,左侧心力衰竭图1-Non-小细胞肺癌(NSCLC):无癌随访的切除患者:与肿瘤分期相关的CVR死亡的累积风险图2-NSCLC:无癌随访的切除患者:与切除类型相关的CVR死亡的累积风险(A )阶段I-II(B)阶段III-IV在1-4个无癌症随访患者中CVRD的累积概率如图1-4所示。在每个图中,在前2年观察到最高的CVRD概率手术后与疾病分期相关的累积CVRD率有显着差异,预计更高阶段的死亡率最高(5-12岁时为47%,I-II期为9-14%; P = 0028)(图1)完成全肺切除术或另一肺部分切除第二原发肿瘤的I-II期累积CVRD率最高(6-12岁时为57%和51%vs 75-134%)所有其他切除术; P = 00158)(图2);胆囊切除术在III-IV期具有较高的相对CVRD率(真实死亡率比率:006)组织学肿瘤类型没有显着影响I-II期的CVRD率。在III-IV期,表皮样癌具有最高的CVRD率(P = 0006)(图3)老年和中年在阶段I-II中具有相似的CVRD率; III-IV期的老年人预后最差(P = 003)(图4)年龄最小(在剩余的基础患者特征中,唯一的另一个显着的阴性预后因素是预先存在的劳力性呼吸困难(敏感性54%和准确性82) %)PpFEV ^ sub 1 ^图3 NSCLC:无癌随访患者:与组织学肿瘤类型相关的CVR死亡的累积风险(A)I-II期(II)期III-IV期图4-NSCLC术后随访特征:与年龄相关的CVR死亡累积风险(A)I-II期(B)III-IV期多变量分析显示,单变量分析中的所有变量仅为III-IV期和完全性全肺切除术或部分切除术其他肺部第二原发肿瘤是术后CVRD率高的独立预测因子(危险因素[HR] 489; 95%置信区间[CI] 126-603; HR 872; 95%CI 16- 474)无显着差异根据年龄,肿瘤分层CVRD的原因发生率之间的差异组织学,分期和手术类型对于第二次原发性肺肿瘤,仅ARF更常与完全性肺切除术或另一肺部分切除术相关 讨论我们的结果显示,在接受肺切除术治疗NSCLC的轻度和中度COPD患者的早期和晚期随访期间,心血管和肺部原因导致死亡风险,特别是在疾病III-IV期。很少有报道描述非癌症相关非小细胞肺癌患者随访期间死亡10-12例,14例CVRD很少被研究,可能经常报告不足心脏和肺部适应不足往往与其他原因有关,如肿瘤内肿瘤疾病和/或辅助癌症治疗(放射治疗)化疗)4 7,14在我们的系列中,两组之间没有统计学上的显着差异(既往高血压,既往心律失常,心肌梗死,心血管搭桥手术,肺癌区域外V / Q不匹配,冲洗延迟,全身氧合或ASA分类)新辅助治疗对患者没有显着影响s'表现状态(所有阶段III-IV)和ASA类与未接受治疗的患者相似。在我们的系列中未采用辅助治疗。随访期间的累积CVRD率受到和随着晚期疾病(2〜8年48%)和第二次完全肺切除术或另一肺部分切除第二次原发性肺肿瘤(分别为57%和51%,6-10岁)显着增加当对一些晚期患者进行新辅助治疗时,作为Cox模型的一个因素被加入,与辅助治疗的其他系列相比,它并没有成为预后不良的独立因素14'22单变量分析显示保护性特征是:a)年龄小(风险因素,相关病症和/或并发症及术后早期和晚期CVRD的原因往往不明确,几乎总是多因素高龄,广泛切除,丧失肺泡容积,缺氧,脓毒症,伴发支气管阻塞,劳力性呼吸困难,已存在的心脏病,肺血管床严重减少,肺血管阻力升高,肺动脉高压和肺栓塞患者的右心功能障碍有不同报道作为增加肺切除后心肺功能易感性的诱发因素9,12,14,16,23,24在我们的研究中,24例死于CVR的患者的术前临床和功能状态与其余存活患者相比有所不同(CG),其特征是先前存在的CAD或心力衰竭的频率较高(EF> 30%,所有病例)(P = 00003),劳力性呼吸困难(P = 000004)和低PpFEV ^ 1 1(P = 00008);这些病症中没有一个构成术后CVRD的独立预后因素。这些数据与其他作者报道的部分一致.Lewis在25日发现25%的中度重度心肺功能不全患者肺切除术后右心室EF明显减少由于肺毛细血管床减少,由于先前缺血性或高血压性心肌病和/或心肌再梗塞引起的左心室衰竭应该被认为是切除的患者,因此具有潜在的高心脏晚期心肺病发病率和死亡率的风险。 COPD鉴于心脏病发病率高,已报道充血性心力衰竭是导致呼吸困难晚期失效的常见原因,尤其是老年人11,16在我们的系列中,这些数据独立于中老年人年龄,确实没有影响CVR的发病率和死亡率,即使是那些pa接受全肺切除术或报告术后充血性心力衰竭的患者分别有40岁和70岁的I-II期患者具有相似的累积CVRD风险。在我们的经验中,男性和女性都有类似的概率。生存性别影响尚未得到充分研究根据Visbal,在NSCLC诊断后15,男性的预后不如女性,可能是因为男性通常比女性更频繁和更早地发生术前CVR疾病,并且晚于女性被诊断患有肺癌我们30天的手术CVR发病率是术后早期CVR死亡率的重要危险因素 术后肺康复与其他作者相比,10-12对于改善所有病例和长期的心肺功能和生活质量是一个重要因素,对手术CVR发病率高的患者有较小的暂时影响,如PpFEV1接近可切除性临界值和/或高碳酸血症和/或劳力性呼吸困难的患者,以及ASA 3级和/或近期卒中史的患者,所有这些患者均有术后发病,如充血性疾病。心力衰竭和进行性呼吸衰竭,经常成为前2年观察到的CVRD的原因或伴随原因肺动脉高压,其他作者经常报告为肺部手术的后期并发症,在4年后期的随访过程中观察到/ 24例CVR患者在文献中,肺动脉高压很少被认为是不可逆性呼吸衰竭的主要原因但是,在2/4拍患有术后肺动脉高压的患者,伴有以下情况:1)心脏病发病伴随后的充血性心力衰竭; 2)持续的吸烟习惯,支气管阻塞增加,肺泡体积减少; 3)急性事件如肺炎和肺栓塞,沉淀性呼吸困难和心肺功能恶化肺动脉高压与卵圆孔再狭窄的关联,一般报告在COPD肺切除患者中引起严重的扁桃体 - 正畸综合征,16我们的患者但没有引起任何明显的心肺功能恶化在我们看来,必须确定已存在的卵圆孔这样的病例,因为使用治疗工具如呼气末正压通气可能会增加房间分流16 A后肺切除术综合征,据报道作为一种罕见的晚期并发症,其特征是纵隔向空胸膜移位过度,伴有继发性气管支气管压迫和长时间幸福后心脏移位,1/24患者中有18例发生此病人抱怨劳累时呼吸困难加重3年右肺切除术完成后随后出现不同程度的呼吸困难,反复发作呼吸道感染,并在2年后死于肺炎我们系列中最常见的CVRD原因(ARF,肺炎,肺栓塞,急性肺水肿,急性心肌缺血和中风) )不依赖于患者和肿瘤的特征:只有ARF更频繁地与非常低的PpFEV ^ 1 ^(800-900 mL)(71%的病例)相关,术前PaO ^ 2 ^结论主要局限于我们的研究是样本中的少数患者尽管如此,我们可以得出结论,患有轻度或中度COPD的NSCLC患者可能会进行肺切除并且具有良好的预期寿命。在这些患者中,晚期肿瘤和完全性肺切除术或部分切除其他肺部第二原发肿瘤是早期和晚期CVRD的唯一独立危险因素。这种风险显着高于COPD所预期的患者,这些患者,ARF,细菌性肺部感染ns,心肌梗死和中风可能更直接地对CVRD负责更仔细地筛查患有COPD和既往CAD和/或心力衰竭的NSCLC患者,劳力性呼吸困难和PpFEV ^ sub 1 ^值参考文献1 Aokai T,Yamato Y,Tsuchida M ,Watanabe T,Hayashl J octogenarians肺癌手术治疗后的肺部并发症Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:662-5 2 Bernard A,Deschamps C,Allen MS,Miller DL,Trastek VF,Jenkins GD等人Pneumonectomy for malignant疾病:影响早期发病率和死亡率的因素J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:1076-82 3 Cardinale D,Martinone A,Cipolla CM,Civelli M,Lamantia G,Fiorentini C al al atrial fibrillation after surgery for pulmonary cancer:clinical and prognostic意义Ann Thorac Surg 1999; 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